El dolor y sus metáforas

“El dolor es la única lección que vamos a sabernos siempre de memoria” 
Bebi Fernández. Criminóloga, escritora e influencer. (1992-)

Lo que denominamos como «dolor», afecta a prácticamente todas las personas en algún momento de su vida, siendo la razón más común de visita a los centros sanitarios. Además, el significado, la evaluación y la interpretación del dolor, junto con las consiguientes respuestas emocionales y conductuales de afrontamiento, están influenciadas en gran medida por la cultura (Orhan et al., 2018).

Teniendo en cuenta esto, interesa a cada individuo, disponer del conocimiento adecuado para que las creencias y actitudes al respecto sean útiles y adaptativas.  El dolor no es una señal que se origine en los tejidos corporales, ni un marcador de daño o patología tisular. Por el contrario, es una experiencia perceptiva convincente generada por el cerebro en función de su evaluación del peligro para los tejidos corporales y su necesidad de protegerlos (Moseley & Butler, 2015). Las experiencias de dolor son el resultado de una red compleja y dinámica de factores causales en el sistema persona-ambiente (Cormack et al., 2023). Esto implica que los factores que inician el dolor pueden no ser los mismos que los factores que lo mantienen, y los tratamientos, probablemente deban ser diferentes según el momento en el que se interactúe con el paciente, y siempre pensando que cualquiera de esos momentos pertenecen a un proceso como tal, y no a una causa específica.

La larga historia en común entre la medicina y el desconocimiento causal de muchas enfermedades, ha obligado a los terapeutas a atender frecuentemente con frustración los síntomas que refieren los pacientes, de los cuales el dolor es casi siempre el protagonista principal. Dado que a los síntomas se les considera una suerte de chivatos o de señales, entenderás entonces, por qué es frecuente escuchar en el contexto sanitario, la expresión metafórica, que muchos tratamientos están enfocados a “matar al mensajero”. Curiosamente esta expresión viene de la costumbre de matar al portador de malas noticias, ya que como decía Antígona  de  Sófocles  (c.441  a.C.)   «nadie  ama  al  mensajero  que  trae  malas  noticias«.

En el caso del dolor, la utilidad de metáforas que lo refieren, permiten por un lado, a los pacientes expresar su percepción dolor, y por otro lado, facilitan al terapeuta una mejor apreciación del sufrimiento que experimenta el paciente, y por tanto, a generar mejores decisiones clínicas (Stilwell, 2020). Frases como: “siento que me están clavando un cuchillo y lo retuercen” o “me arde horriblemente el estómago”, expresan un alto nivel de sufrimiento sin estar mediado literalmente por una herida punzante, ni tampoco por un fuego interno desbocado. De hecho, cuanto mayor variabilidad tenga la paleta de expresiones de que dispone un paciente para referirse a sus problemas, mayor cantidad de pistas tendrá el terapeuta para encauzar el diagnóstico y el tratamiento.

Sólo hay que fijarse en el «Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ)» para darse cuenta de la cantidad de palabras que describen diferentes tipos de dolor, a partir de sus tres dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa (Boyle et al., 2003). Algunos descriptores ilustran llamativas referencias metafóricas sobre el dolor, tales como: “perforante”, “agotador”, “retortijón”, “latigazo”, “taladrar” etc… Lo curioso es que muchas de estas expresiones se utilizan incluso sin haber tenido una experiencia real de ellas (recuerda que nuestro cerebro es un gran simulador). Fijémonos en la expresión anterior sobre “retorcer el cuchillo”. La mayoría de las personas que la utilizan no han sido apuñaladas, pero sin embargo, pueden generar en la mente, una simulación corporeizada o encarnada de la situación. ¡Ese es uno de nuestros grandes poderes!, aunque también a veces, fuente de nuestras mayores desdichas.

La educación sobre el dolor tiene el potencial de abordar las cogniciones y creencias desadaptativas, como la ansiedad y el miedo al movimiento. Por ejemplo, cuando se aplica en el preoperatorio, es capaz de mejorar la experiencia quirúrgica del paciente, disminuyendo la necesidad de cuidados y atención médica a la postre (Louw et al., 2019). Y esto es muy relevante, porque se sabe que los pacientes que sufren condiciones dolorosas que se cronifican, tienen un mayor riesgo de ser diagnosticados con un trastorno del estado de ánimo. De hecho, se ha observado un fuerte vínculo bidireccional entre los trastornos del estado de ánimo y el dolor persistente, considerándose algunas variables psicosociales como la depresión, la ansiedad y la angustia, como predictores de la tendencia a la cronificación de un dolor agudo (especialmente en dolores musculoesqueléticos) (Edwards et al., 2021). 

Estos efectos, no solo se producen en adultos.  Se ha observado que los niños que sufren dolor persistente, cuyo problema no se maneja de forma adecuada antes de la adolescencia, tienen un mayor riesgo de padecer dolor crónico posteriormente durante su vida adulta (Walker et al., 2012). Por eso es extremadamente importante la responsabilidad y el impacto que tenemos los padres en las respuestas de nuestros hijos para afrontar los eventos dolorosos, ya que tienden a aprender e imitar gran parte del repertorio de nuestras propias respuestas al dolor (Bandura, 1977).

Desde un punto de vista preventivo, la educación, tanto a adultos como a niños, puede ayudar a mejorar el manejo de una experiencia dolorosa futura, aumentando los umbrales de dolor, disminuyendo la cantidad y calidad de conductas maladaptativas, así como el futuro consumo de analgésicos (Rheel et al., 2021). 

Sea cual sea el sustrato del dolor, ya sea mayormente físico o psíquico, tiende a eludir constantemente cualquier descripción. Existe una disonancia extrema entre la persona que sufre y las otras personas, porque sus percepciones son invisibles a los demás, al no poder ser medidas claramente, ni sentidas a través de los sentidos (Scarry, 1987). Debemos inferir el dolor de otra persona en base a lo que expresa tanto verbal como no verbalmente, y a la repercusión funcional que tiene en sus actividades. Cuando no existen palabras adecuadas para expresar el sufrimiento, las metáforas pueden y de hecho lo hacen, llenar ese vacío, ya que constituyen el recurso retórico más común y disponible para transmitir la rica complejidad de una experiencia, además, de una manera no amenazante. Las metáforas son la forma compartida por la cual el dolor se actualiza como una sensación cognoscible (Venkatesan et al., 2022). 

A continuación te presento tres metáforas, que a mi juicio, explican bastante bien las diferentes dimensiones del dolor:

• La Taza: Esta es una metáfora multidimensional sobre el dolor, ya que permite ver las diferentes ópticas y posibilidades de su proceso. El dolor es como el agua que desborda una taza (Butler & Moseley, 2010). El  dolor  se manifiesta  cuando  el  agua  (que  representa  todos los factores  relacionados con síntoma) se va acumulando en la taza y termina por desbordarse. De ello se infiere que es un fenómeno emergente, es decir, por sumación, y por lo tanto modulable. Además podemos intuir que cada persona tiene diferentes formas y tamaños de tazas, que dentro de unas características de base, se comporten dinámicamente, provocando diferencias en cuanto a capacidad y velocidad de llenado. Esto se correlaciona con la genética, la edad, el nivel de estrés, el estado de salud, las experiencias, las creencias o las expectativas. Por otro lado pueden haber factores que controlan el llenado de la taza, así como su desbordamiento, como el ejercicio físico, los fármacos analgésicos, las distracciones, la relajación etc… Lo más importante a entender es que el dolor nunca corresponde a un único factor, o al menos no todo el tiempo y en todo momento. Los tratamientos, especialmente los relacionados con el dolor crónico, se deben basar en controlar los factores modificables (que están en nuestra manos y dependen de nosotros) para minimizar el riesgo de desbordamiento, o al menos, que presente el menor volumen posible desbordado.

• El Pastel: (sirve cualquier receta) (De Haan, 2021): Dado que se puede entender al dolor como una construcción configurada por procesos globales y locales, se puede hacer una analogía con un pastel y sus ingredientes, de tal forma que podemos diferenciar el resultado final (dolor=pastel), a partir de los ingredientes y sus interacciones (factores involucrados). Un proceso local (las características de cada ingrediente y sus propios cambios), no modifica necesariamente el resultado final, ya sea en la estructura (volumen, forma, densidad y tamaño del pastel etc..), como en los atributos (color, sabor, palatabilidad etc..). Pero a veces sí lo hace, como cuando no crece lo suficiente, o queda poco o muy dulce. Con el organismo puede pasar lo mismo: un dolor puede ser muy molesto sin haber alterado o dañado la estructura, o lo contrario (que haya un daño o deterioro importante pero no exista dolor o no es proporcional al nivel estimado de daño). Esto ya sabemos que justifica la mala correlación que tiene el dolor con el daño de las estructuras, especialmente en los procesos crónicos y degenerativos. En este sentido, el dolor acapara su protagonismo emergente a partir de la combinación tanto de ingredientes concretos (por ejemplo conexiones entre el sistema neuronal, endocrino e inmunitario), como abstractos (creencias de la persona, experiencia pasadas, expectativas etc..). Pero para completar la analogía, hay que introducir también el contexto sociocultural, que influye tanto en los elementos concretos como abstractos. Así podemos establecer una analogía de ese contexto con el horno donde se cocina y finalmente el recipiente donde se deposita. Estos factores influyen en el desarrollo del pastel a través de la temperatura, la humedad, el tiempo, la circulación de aire etc… Todo ello nos indica que existen tanto factores locales como globales que interactúan de forma compleja y no lineal. Esto justifica que  haya diferentes vías y combinaciones para producir dolor, y también para que desaparezca.

• El Semáforo: Esta es una metáfora terapéutica, especialmente útil para los pacientes que padecen dolores crónicos. La idea es que tengan unas referencias claras sobre cómo comportarse con respecto al movimiento en relación al dolor, a lo largo del proceso terapéutico. Las referencias son simples: 

  • Rojo: Cuando se realizan movimientos o ejercicios que produce dolor severo, mayor de 8 en una escala 0-10, donde 0=nada de dolor y 10=máximo dolor soportable, y que en la medida que se repiten, no mejora o incluso empeora. En estas condiciones la recomendación es clara: por ahora estos movimientos o ejercicios no se deben fomentar.

  • Naranja: Cuando se realizan movimientos o ejercicios que producen un dolor menor de 7, y que en la medida que se repiten va disminuyendo el dolor o desaparece, entonces la recomendación es fomentarlos, pero controlando la cantidad (dosis), sin que reaparezca el dolor.

  • Verde: Cuando se realizan movimientos o ejercicios que no producen ningún dolor o es tan leve que no implica ninguna necesidad de precaución. En estas condiciones, la persona puede realizarlos, en principio sin restricciones.

“El dolor y el esfuerzo los puedes retrasar, pero nunca los podrás evitar.
Tarde o temprano tendrás que hacerles frente. Y cuando llegue el momento,
probablemente la empresa será mayor y te encontrarás en peores condiciones para hacerlo” 
Jonatán Dex

BIBLIOGRAFÍA:

• Bandura, A. (1977). Social learning theory. Prentice-Hall.
• Boyle, G.J., Fernández, E., & Ortet, G. (2003). El cuestionario de dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire-MPQ): consideraciones lingüísticas y estadísticas. Revista de Psicología.
• Cormack, B., Stilwell, P., & Coninx, S. (2023). The biopsychosocial model is lost in translation: from misrepresentation to an enactive modernization. Physiotherapy theory and practice.
• Edwards, R.R., Dworkin, R.H., & Turk, D.C. (2021). Patient phenotyping in clinical trials of chronic pain treatments: IMMPACT recommendations. Pain Reports.
• Louw, A., Zimney, K., & Reed, J. (2019). Immediate preoperative outcomes of pain neuroscience education for patients undergoing total knee arthroplasty: a case series. Physiotherapy theory and practice.
• Moseley, G.L., & Butler, D.S. (2015). Fifteen years of explaining pain: the past, present, and future. The Journal of pain.
• Orhan, C., Van Looveren, E., & Cagnie, B. (2018). Are pain beliefs, cognitions, and behaviors influenced by race, ethnicity, and culture in patients with chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Physician.
• Rheel, E., Ickmans, K., & Wauters, A. (2021). The effect of a pain educational video intervention upon child pain-related outcomes: a randomized controlled study. European Journal of pain.
• Scarry, E. (1987). The body in pain: The making and unmaking of the world. Oxford University Press.
• Stilwell, P. (2020). Exploring pain and clinical communication. Dalhousie University.
• Venkatesan, S., Dastidar, D.G., & Lewis, A.D. (2022). Drawing Pain: Graphic Medicine, Pain Metaphors, and Georgia Webber’s Dumb. Perspectives in Biology and Medicine.
• Walker, L.S., Sherman, A.L., & Bruehl, S. (2012). Functional abdominal pain patient subtypes in childhood predict functional gastrointestinal disorders with chronic pain and psychiatric comorbidities in adolescence and adulthood. Pain.